געש נ' מיגדל ניהול תביעות בע"מ

פסק דין

התובע רכש אצל הנתבעת פוליסת ביטוח "מגדל מסע עולמי" ( להלן: "הפוליסה" )

במהלך טיול בקוסטה ריקה נפצע התובע בפניו מגלשן ביום 25/9/12 ונשברה לו שן .

משלא הרגיש כאבים פנה לרופא רק כאשר הגיע לארה"ב ושם עבר טיפול שעלותו 59$ ועשה המשך טיפול זמני בארץ בעלות של 1,480 ₪.

את המשך הטיפול לא עשה עקב העדר יכולת כלכלית וצירף הצעת מחיר בסך 4,900 ש"ח לנתבעת אשר סירבה לאשר את הטיפול.

לטענת התובע אין מדובר בטיפולי שיניים המוחרגים בפוליסה אלא להחזר הוצאה רפואית בישראל שלא בעת אישפוז עקב חבלה/תאונה .

מנגד טוענת הנתבעת כי התובע אינו זכאי לטיפול חירום בשיניים בחו"ל כי לא הוכיח טיפול חירום בשיניו מאחר והוא פנה לבדיקה רק לאחר שבוע וזאת מאחר ולא היו לו כאבים , דבר שמוכיח כי אין מדובר בטיפול חרום והיא מוכנה לשאת רק בתשלום שהוציא התובע בארה"ב בסך 59 $ בלבד.

לאחר ששמעתי את הצדדים ועיינתי במסמכים, דעתי היא כדעת התובע לגבי השאלה שבמחלוקת.

לדעתי, מדובר באירוע תאונתי ולא בטיפולי שיניים כטענת הנתבעת ולכן הסעיף הרלוונטי בפוליסה הוא סעיף 3.4 לפוליסה .

המקרה שקרה לתובע , פגיעה מקרש גלישה של גולש מתיישב עם ההגדרה של תאונה בפוליסה ולא עם הגדרה של טיפולי שיניים.

הפגיעה בשן קרתה מגורם פיזי חיצוני.

טיפולי שיניים הם טיפולי שורש , סתימות ואין הכוונה לטיפול בעקבות תאונה שגרמה לשבר בשן.

השן הייתה תקינה לפני התאונה וכל הטיפולים הנדרשים כולל טיפול שורש הם בעקבות השבר .

לאור האמור, אני קובע כי הנתבעת פעלה בניגוד לתנאי הפוליסה כאשר דחתה את התביעה של התובע .

בכתב התביעה של הנתבעת מיום 23/12/12 מצוין כי נושא טיפולי השיניים מוחרג ולכן התובע אינו זכאי להחזר כספי.

מאחר וקבעתי כי תביעתו של התובע אינה כלל קשורה לטיפולי שיניים אלא לחבלה / תאונה , הרי שנימוק הדחייה במכתב הדחייה אינו נכון ולכן הנתבעת לא יכולה להישמע בטענות נוספות כגון אי המצאת חשבוניות מקוריות ואי ביצוע טיפול בתוך 90 יום כמצוין בפוליסה .

לפיכך אני קובע כדלקמן:

הנתבעת תשלם לתובע סך של 59$ ארה"ב בגין הטיפול שעבר בארה"ב.

הנתבעת תשלם לתובע סך של 1,480 ₪ ששילם בארץ בגין הטיפולים הזמניים וצורפה חשבונית בכתב התביעה.

בנסיבות המקרה כאשר הנתבעת סירבה לשלם בנימוק לא עניני אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 4,900 ₪ בהתאם להצעת המחיר שהגיש לנתבעת כאשר סכום זה כולל הוצאות משפט ופיצוי בגין עיכוב התשלום .